Functional performance of different venous limb options in simulated neonatal/pediatric cardiopulmonary bypass circuits

Abstract Objective: Hemodilution is a concern in cardiopulmonary bypass (CPB). Using a smaller dual tubing rather than a single larger inner diameter (ID) tubing in the venous limb to decrease prime volume has been a standard practice. The purpose of this study is to evaluate these tubing options. Methods: Four different CPB circuits primed with blood (hematocrit 30%) were investigated. Two setups were used with two circuits for each one. In Setup I, a neonatal oxygenator was connected to dual 3/16" ID venous limbs (Circuit A) or to a single 1/4" ID venous limb (Circuit B); and in Setup II, a pediatric oxygenator was connected to dual 1/4" ID venous limbs (Circuit C) or a single 3/8" ID venous limb (Circuit D). Trials were conducted at arterial flow rates of 500 ml/min up to 1500 ml/min (Setup I) and up to 3000 ml/min (Setup II), at 36°C and 28°C. Results: Circuit B exhibited a higher venous flow rate than Circuit A, and Circuit D exhibited a higher venous flow rate than Circuit C, at both temperatures. Flow resistance was significantly higher in Circuits A and C than in Circuits B (P<0.001) and D (P<0.001), respectively. Conclusion: A single 1/4" venous limb is better than dual 3/16" venous limbs at all flow rates, up to 1500 ml/min. Moreover, a single 3/8" venous limb is better than dual 1/4" venous limbs, up to 3000 ml/min. Our findings strongly suggest a revision of perfusion practice to include single venous limb circuits for CPB.

Reduction of venous pressure during the resection of liver metastases compromises enteric blood flow: IGFBP-1 as a novel biomarker of intestinal barrier injury

OBJECTIVES: Disruption of the intestinal barrier and bacterial translocation commonly occur when intestinal blood flow is compromised. The aim of this study was to determine whether liver resection induces intestinal damage. METHODS: We investigated intestinal fatty-acid binding protein and insulin-like growth factor binding protein levels in the plasma of patients who underwent liver resection. RESULTS: We show that liver resection is associated with significant intestinal barrier injury, even if the Pringle maneuver is not performed. CONCLUSION: We propose the use of insulin-like growth factor binding protein-1 as a novel biomarker of intestinal damage in such situations.

Coronary perfusion pressure during antegrade cardioplegia in on-pump CABG patients

Abstract Objective: The aim of this study was to investigate whether aortic tension estimated by palpation and cardioplegia infusion line pressure provide results equivalent to those obtained with direct aortic intraluminal pressure measurement. Methods: Sixty consecutive patients who underwent coronary artery bypass graft surgeries with extracorporeal circulation were analyzed. Sanguineous cardioplegic solution in a ratio of 4:1 was administered using a triple lumen antegrade cannula. After crossclamping, cardioplegia was infused and aortic root pressure was recorded by surgeon (A) considering the aortic tension he felt in his fingertips. At the same time, another surgeon (B) recorded his results for the same measurement. Concomitantly, the anesthesiologist recorded intraluminal pressure in the aortic root and the perfusionist recorded delta pressure in cardioplegia infusion line. None of the participants involved in these measurements was allowed to be informed about the values provided by the other examiners. Results: The Bland-Altman test showed that a considerable variation between aortic wall tension was found as measured by palpation and by intraluminal pressure, with a bias of -9.911±18.75% (95% limits of agreement: -46.7 to 26.9). No strong correlation was observed between intraluminal pressure and cardioplegia line pressure (Spearman's r=0.61, 95% confidence interval 0.5-0.7; P<0.0001). Conclusion: These findings reinforce that cardioplegia infusion should be controlled by measuring intraluminal pressure, and that palpation and cardioplegia line pressure are inaccurate methods, the latter should always be used to complement intraluminal measurement to ensure greater safety in handling the cardioplegia circuit.

Importancia médica del glucocáliz endotelial: Parte 2: su papel en enfermedades vasculares y complicaciones de la diabetes mellitus / Medical significance of endothelial glycocalyx: Part 2: Its role in vascular diseases and in diabetic complications

El glucocáliz endotelial es una capa constituida por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glucoproteínas que cubre al endotelio en su cara luminal. La participación del deterioro del glucocáliz endotelial parece esencial en los pasos iniciales de la fisiopatología de la aterosclerosis, de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus y de la enfermedad venosa crónica. Los factores de riesgo de la aterosclerosis como la hipercolesterolemia, la hiperglucemia, la inflamación, el exceso de sodio y las fuerzas de tensión alteradas causan deterioro del glucocáliz. Esto provoca disfunción endotelial y permite la filtración de lipoproteínas (LDL) y de leucocitos al espacio subendotelial, iniciando la formación de la placa de ateroma. En la diabetes el glucocáliz adelgazado, principalmente por estrés oxidativo, posibilita la filtración de proteínas (albuminuria) y el trastorno endotelial de la microangiopatía. La hipertensión venosa crónica altera las fuerzas de tensión y daña el glucocáliz, lo que permite la filtración de leucocitos a las partes más profundas de la pared venosa, iniciando la inflamación y el deterioro morfológico y funcional de las venas que lleva a la enfermedad venosa crónica. El tratamiento con glucosaminoglicanos (sulodexida) logra prevenir o revertir el daño al glucocáliz endotelial y algunas de sus consecuencias; es eficaz en la enfermedad venosa crónica, especialmente con úlceras venosas. También ha sido útil en aterosclerosis obliterante de miembros inferiores y en la nefropatía diabética con albuminuria.

Endothelial glycocalyx is a layer composed by glycosaminoglycans, proteoglycans and glycoproteins attached to the vascular endothelial luminal surface. Shredding of glycocalyx appears as an essential initial step in the pathophysiology of atherosclerosis and microangiopathic complications of diabetes mellitus, as well as in chronic venous disease. Atherosclerosis risk factors, as hypercholesterolemia (LDL), hyperglycemia, inflammation, salt excess and altered shear stress can damage glycocalyx. This lead to endothelial dysfunction and allows LDL and leukocytes to filtrate to the subendothelial space initiating atheroma plaque formation. Degradation of glycocalyx in diabetes mellitus is mainly due to oxidative stress and enables protein filtration (albuminuria) and endothelial disorder of microangiopathy. Chronic venous hypertension brings to altered shears stress which results in shredded glycocalyx, this allows leukocytes to migrate into venous wall and initiate inflammation leading to morphologic and functional venous changes of the chronic venous disease. Treatment with glycosaminoglycans (sulodexide) prevents or recovers the damaged glycocalyx and several of its consequences. This drug improves chronic venous disease and promotes healing of chronic venous ulcers. It has also been useful in peripheral arterial obstructive disease and in diabetic nephropathy with albuminuria.

Idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Maumenee syndrome): case report / Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso

Radius-Maumenee syndrome comprises idiopathic dilated episcleral vessels that are usually associated with glaucoma. The case described herein is of a male patient, 69 years old, with chronic dilation of the episcleral vessels and glaucoma in his left eye, with no history of systemic disease. Visual acuity and fundoscopy were normal in both eyes. Tonometry measured 14 mmHg in the right eye and 25 mmHg in the left. Computed tomography angiography (CTA) was negative for carotid-cavernous fistula. The intraocular pressure of the left eye decreased to 20 mmHg with clinical treatment without regression of episcleral venous dilation. Trabeculectomy normalized the intraocular pressure and reduced the vessels. There was choroidal effusion on day 16 of the postoperative period, which resolved with corticosteroids. Although choroidal effusion can occur, the efficacy of trabeculectomy in controlling glaucoma and the reduction of episcleral vessels are clearly demonstrated.

A síndrome de Radius-Maumenee consiste na dilatação idiopática dos vasos episclerais geralmente associada ao glaucoma. Descreve-se o caso de paciente masculino, 69 anos, portador de dilatação crônica dos vasos episclerais e glaucoma do olho esquerdo, sem histórico de doença sistêmica. A acuidade visual e fundoscopia apresentaram-se normais em ambos os olhos. A tonometria mediu 14 mmHg no olho direito e 25 mmHg no esquerdo. A angiotomografia foi negativa para fístula carotídeo-cavernosa. A pressão intraocular do olho esquerdo diminuiu para 20 mmHg com tratamento clínico, sem regressão da dilatação venosa episcleral. A trabeculectomia normalizou a pressão intraocular e reduziu os vasos. Houve efusão coroidiana no 16º dia de pós-operatório que regrediu com corticoterapia. Embora possa ocorrer efusão coroidiana, destaca-se a eficácia da trabeculectomia no controle do glaucoma e na redução dos vasos episclerais.

Presión aórtica central y parámetros de reflexión de onda. Importancia clínica y análisis de consistencias y discrepancias con niveles de presión periférica / Central aortic pressure wave reflection parameters. Clinical significance and analysis of consistencies and discrepancies with peripheral pressure levels

Introducción: se presenta un trabajo de revisión sobre las diferencias entre la presión aórtica central (PAC) y la presión arterial periférica (PAP), y sobre la importancia biomédica de la PAC. Adicionalmente, se presenta un trabajo de investigación original que permitió determinar curvas por edad para la PAC de una población uruguaya y determinar los porcentajes de individuos (discriminando por edad, sexo y nivel de PAP) que presentan niveles de PAC hipertensivos. Material y método: en 785 uruguayos (edad: 6-79 años), sin enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal, y sin empleo de fármacos vasoactivos, se midió la PAC y parámetros de reflexión de onda (índice de aumento, presión de aumento aórtica) mediante tonometría de aplanamiento radial y aplicación de una función transferencia generalizada. Resultados: se obtuvieron las tendencias por edad esperables de encontrar para los parámetros de PAC y reflexiones de onda. El 3% y 24% de personas con PAP normal/normal alta, respectivamente, presentaron PAC sistólica mayor del valor deseado. El 32% de personas con PAP clasificable como HTA 1 no presentarían PAC hipertensiva. El 11%-17% de las personas con niveles de PAP óptimos presentaron presión de pulso (PP) aórticas hipertensivas. El 22% y 35% de las personas con PAP normal/normal alta, respectivamente, presentaron PP aórtica hipertensivas. El 43% de personas con niveles de PAP clasificable como HTA 1 no presentaron PP aórtica hipertensiva. Conclusión: medir la PAC contribuiría en la evaluación y clasificación de estados hipertensivos, la valoración de la respuesta al tratamiento y en la determinación del riesgo vascular del paciente.

Associação entre gradiente de pressão portal e ascite em pacientes com cirrose / Relationship between portal pressure gradient and ascites in cirrhotic patients

CONTEXTO: A hipertensão portal exerce papel importante na patogênese da ascite. OBJETIVO: Avaliar o gradiente de pressão venosa hepática e a presença de ascite em pacientes com cirrose. MÉTODOS: Foram estudados 83 pacientes com cirrose. Todos os doentes realizaram estudo ecográfico para a identificação de ascite e foram submetidos a estudo hemodinâmico hepático para determinação do gradiente de pressão venosa hepática. RESULTADOS: Na população avaliada, observou-se ascite em 70 doentes (84,3 por cento), sendo que a média geral do gradiente de pressão venosa hepática foi de 15,26 ± 6,46 mm Hg. Não houve diferença estatisticamente significante (P = 0,061) quando avaliadas as médias do gradiente de pressão venosa hepática nos pacientes com (14,70 ± 6,43 mm Hg) e sem ascite (18,64 ± 5,78 mm Hg). Ao ser utilizado nível de corte de 8 mm Hg, para se avaliar o risco do desenvolvimento de ascite, observou-se que nos pacientes que apresentaram o gradiente de pressão venosa hepática superior a 8 mm Hg, o risco relativo do desenvolvimento de ascite foi de 0,876 (0,74-1,03), P = 0,446. CONCLUSÃO: Nível pressórico de 8 mm Hg, determinado pelo gradiente de pressão venosa hepática, não define a presença ou ausência de ascite no paciente cirrótico e, tendo em vista a similitude das médias de pressão dos pacientes com e sem derrame peritonial, não se pode definir um ponto de corte para o surgimento de tal complicação.

CONTEXT: Portal hypertension plays an important role in the pathogenesis of ascites. OBJECTIVES: To evaluate the hepatic venous pressure gradient and the presence of ascites in cirrhotic patients. METHODS: Eighty-three patients with cirrhosis were evaluated. All of the patients were submitted to ultrasonography to identify ascites and to a hepatic hemodynamic investigation to determine the hepatic venous pressure gradient. RESULTS: In the population evaluated, ascites was observed in 70 patients (84.3 percent), and the mean hepatic venous pressure gradient was 15.26 ± 6.46 mm Hg. There was no statistically significant difference (P = 0.061) between the means of hepatic venous pressure gradient in patients with (14.70 ± 6.43 mm Hg) and without ascites (18.64 ± 5.78 mm Hg). When using a cut-off point of 8 mm Hg in order to assess the risk of developing ascites, patients with hepatic venous pressure gradient above 8 mm Hg were found to have a relative risk of 0.876 (CI = 0.74-1.03), (P = 0.446) of progressing to ascites. CONCLUSIONS: The pressure level of 8 mm Hg, as determined by the hepatic venous pressure gradient, does not define the presence or absence of ascites in the cirrhotic patient, and in view of the similarity between mean pressures in patients with or without peritoneal effusion, it is impossible to define a cut-off point for the emergence of such complication.

Evaluación de la inervación simpática del sistema venoso de miembros inferiores en chagásicos crónicos con un modelo de pletismografía hidraúlica / Sympathetic innervation evaluation of lower extremities' nervous system at chagasics chronic with a hydraulic plethysmography pattern

Los desórdenes del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) en el período crónico de la Enfermedad de Chagas, producen alteraciones involucradas en la etiopatogenia de la misma. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la distensiblidad venosa en miembros inferiores en pacientes chagásicos crónicos con un modelo original de pletismografía hidraúlica, para comprobar si esta contribuye al éstasis sanguíneo, uno de los factores determinantes en la formación del trombo. Se incluyeron 44 pacientes chagásicos crónicos, de ambos sexos, separados en dos grupos: a) clase funcional I, y b) clase funcional II, de la miocardiopatía chagásica crónica (Storino y cols., 1985), tomando como grupo de control a 22 voluntarios sanos, de ambos sexos. Fueron criterios de exclusión: a) Presencia de insuficiencia venosa profunda; b) Presencia de várices; c) Trombosis venosa profunda; d) Pacientes con insuficiencia cardíaca; e) Toma de drogas con efecto sobre el SNA; f) Presencia de enfermedades denervatorias. Se diseñó un modelo de pletismografía hidraúlica para los cambios de volumen en el miembro inferior provocados por la compresión y descompresión del muslo, presumiéndose, como hipótesis, que el aumento de volumen es directamente proporcional a la distensibilidad venosa. El estudio se realizó en dos fases. En la primera: fase de compresión, se midió el aumento de volumen; en la segunda, denominada de descompresión, se midió la reducción del mismo. Los valores obtenidos, expresados en mililitros, se compararon con los valores de los pacientes controles. Para el análisis estadístico, se utilizó el test "t" de Student para muestras no pareadas. No se observaron diferencias significativas entre los grupos estudiados con el método empleado. La denervación simpática, si existe, no contribuye en forma significativa a producir alteraciones de la distensibilidad venosa en los miembros inferiores de los pacientes chagásicos crónicos.

Traumatismos vasculares / Vascular trauma

Se describen las complicaciones precoces y tardías de los traumas, analizando las características clínicas de cada una de ellas para su adecuada diferenciación. Se establecen las pautas de tratamiento médico-quirúrgico para cada caso en particular. Se efectúa un análisis de las complicaciones de los traumas arteriales, con especial énfasis en los períodos iniciales, para lo cual se describen los procesos fisiopatológicos involucrados en el síndrome compartamental y en la rabdomiólisis. A este respecto se hace un análisis de los mecanismos bioquímicos que participan en el stress oxidativo y en la dinámica de la isquemia-reperfusión, proponiendo un esquema actualizado para su tratamiento. En la próxima y última parte de esta serie de trauma vascular se expondrá nuestra experiencia en el tema durante los últimos 10 años

Insuficiencia venosa superficial: estudio anatómico y hemodinámico / Superficial venous insufficiency. Anatomical and hemodinamic study

Objetivo. Evaluar la competencia del sistema superficial de las extremidades inferiores, mediante examen clínico y Doppler ultrasónico e indicar la técnica quirúrgica adecuada para cada paciente. Diseño. Estudios prospectivo, longitudinal, observacional, sin grupo control. Sitio. Hospital Americano Británico Cowdray (ABC), en México, D.F. Material y método. Se estudiaron 50 extremidades inferiores en 35 pacientes con insuficiencia venosa primaria no complicada. En todos se efectuó examen clínico y ultrasónico mediante Doppler. Resultados. De los 35 pacientes estudiados, 21 (60 por ciento) presentaban problema venoso unilateral y 14 bilateral (40 por ciento). En 24 extremidades (Grupo I) la vena involucrada fue la safena interna, con imcompetencia en la unión safeno-femoral; en 5 lo fue en la safena externa, con imcompetencia de la unión safeno-poplítea (Grupo II); en 18, las varicosidades se presentaron en venas tributarias (Grupo III), en dos en la vena ilíaca interna (Grupo IV) y una en la circunfleja ilíaca (Grupo V). Los pacientes del grupo I se trataron mediante ligadura alta de la safena interna, los del grupo II con resección de la safena externa y los de los grupos restantes mediante resección de las tributarias. Conclusión. El estudio clínico sistemático, aunado a el ultrasonográfico de las extremidades inferiores, permite localizar con precisión el sitio de la incompetencia venosa de las extremidades inferiores de pacientes con insuficiencia venosa no complicada, y elegir la operación más adecuada para cada paciente

Utilidad de la saturación venosa mixta en el diagnóstico de la intoxicación con nitroprusiato

El uso de Nitroprusiato (NTP) en pacientes críticos, tanto en Unidades de Cuidados Intensivos como en los servicios de Urgencias, es cada vez más frecuente. Su reducida vida media y su rápida y manipulable acción han generalizado su empleo llevando al médico a desdeñar sus efectos adversos. En la literatura reciente se revisan profusamente los métodos para diagnosticar la intoxicación con NTP, lamentablemente estos son costosos, su utilidad diagnóstica es discutible y la mayoría de instituciones en nuestro nmedio no cuentan con ellos. Presentamos el caso de una paciente con varios factores de riesgo para presentar toxicidad con NTP quien recibió altas dosis de la droga durante varios días. En este caso la SvO2 alta inicial, al colocar el catéter de fibra óptica, nos orientó el diagnóstico de intoxicación con CN, y fue útil para monitorizar la respuesta al manejo. Revisamos aspectos específicos del manejo del NTP y de la detección de la intoxicación por CN al tiempo que resumimos los más importantes conceptos de un novedoso método, el monitoreo continuo de la SvO2 el cual, como en este caso, puede ser útil tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento o monitoreo de la respuesta terapéutica

Anestesia regional intravenosa e pressäo venosa regional / Intravenous regional anesthesia and regional venous pressure

Discutimos el concepto de presión venosa máxima, buscando establecer la diferencia con la noción de "plateau" de presión venosa. Analizamos los factores que favorecen al aumento de la presión venosa: Condiciones individuales, anchura del torniquete, volumen y velocidad de administración de la solución anestésica, presión del torniquete, intensidad del desangramiento y vena utilizada para la inyección de la solución anestésica. Posteriormente, estudiamos las dos principales consecuencias del aumento de la presión venosa: escape de anestésico hacia la circulación sistémica y dolor a la inyección de la solución anestésica. Finalmente, sintetizamos los aspectos relativos a la profilaxia de la hipertensión venosa